Τα κατάγματα στο γόνατο προκαλούνται από…

Κατάγματα του γόνατος περιλαμβάνουν τα κατάγματα της επιγονατίδας, του κάτω πέρατος του μηριαίου και του άνω πέρατος της κνήμης. Άμεση ή έμμεση εφαρμογή δύναμης μπορεί να προκαλέσει αυτά τα κατάγματα.

• Επιδημιολογικά στοιχεία

– Συχνότητα:

Στις ΗΠΑ, τα κατάγματα της επιγονατίδας και των κνημιαίων κονδύλων αντιστοιχούν το καθένα στο 1% του συνόλου των σκελετικών καταγμάτων. Τα κατάγματα των μηριαίων κονδύλων αντιστοιχούν στο 4% του συνόλου των καταγμάτων του μηριαίου.

– Θνησιμότητα / Νοσηρότητα:

Τα κατάγματα του γόνατος μπορεί να προκαλέσουν νευραγγειακές βλάβες ή σύνδρομο διαμερίσματος με κίνδυνο για απώλεια του σκέλους. Λοίμωξη των μαλακών μορίων ή οστεομυελίτιδα είναι δυνατόν να συνοδεύουν τα ανοικτά κατάγματα. Στις λοιπές επιπλοκές περιλαμβάνονται η ψευδάρθρωση, η καθυστερημένη πόρωση, η μετατραυματική αρθρίτιδα, η άσηπτη νέκρωση, η λιπώδης εμβολή και η θρομβοφλεβίτιδα.

– Κλινική εικόνα:

Κατά την κλινική εξέταση ενός ασθενούς με κάταγμα γόνατος, θα πρέπει πρώτα να ελέγχεται η παρουσία ή όχι οιδήματος, εκχύμωσης και σημειακής ευαισθησίας. Επίσης, είναι απαραίτητη μια προσεκτική νευραγγειακή εξέταση.

• Κατάγματα επιγονατίδας

Οι ασθενείς παρουσιάζουν πόνο ακριβώς πάνω από την επιγονατίδα. Θα ζητηθεί από τον ασθενή να ανυψώσει το κάτω άκρο με το γόνατο σε έκταση, ώστε να ελεγχθεί ο εκτατικός μηχανισμός που συχνά διαταράσσεται σε εγκάρσια κατάγματά της.

– Κατάγματα των μηριαίων κονδύλων:

Οι ασθενείς θα παρουσιάζουν πόνο στην περιοχή του κάτω πέρατος του μηριαίου και συχνά θα έχουν συλλογή αίματος στην αρθρική κοιλότητα. Επίσης, δεν μπορούν να φορτίσουν το κάτω σκέλος.

– Κατάγματα των μεσογλήνιων κνημιαίων επαρμάτων:

Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν οίδημα και πόνο στο γόνατο. Επίσης, είναι δυνατόν να προκληθεί πρόσθια αστάθεια της κνήμης, αν έχει αποσπασθεί και ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος.

– Κατάγματα του κνημιαίου κυρτώματος:

Οι ασθενείς παρουσιάζουν πόνο στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης, 3cm κάτωθεν της αρθρικής επιφάνειας. Σε βαριές περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να είναι αδύνατον να εκτείνουν το γόνατό τους.

– Κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων:

Συχνά, οι ασθενείς παρουσιάζουν οίδημα στο γόνατο και ευαισθησία πάνω από το έσω ή το έξω κνημιαίο πλατώ. Έως και το 30% των καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων συνοδεύονται από συνδεσμικές κακώσεις (έσω πλάγιος σύνδεσμος ή πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος σε κατάγματα του έξω κνημιαίου κονδύλου / έξω πλάγιος σύνδεσμος ή οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος σε κατάγματα του έσω κνημιαίου κονδύλου).

• Αιτίες

Τα κατάγματα του γόνατος μπορεί να προκληθούν από:

• Τραυματισμό (άμεσο ή έμμεσο)

• Χρόνιο στρες

• Παθολογικές καταστάσεις

Διαφορική διάγνωση:

• Εξαρθρήματα του γόνατος

• Κατάγματα μηριαίου

• Κατάγματα κνήμης και περόνης

• Τραυματισμός μαλακών μορίων του γόνατος

• Νόσος Osgood-Schlatter

• Τραυματισμός περιφερικών αγγείων

Λήψη προσθιοπίσθιας, πλάγιας και λοξών ακτινογραφιών της άρθρωσης του γόνατος. Οι τέσσερις προβολές έχουν αποδειχθεί ανώτερες από τις δυο προβολές στην αναγνώριση των καταγμάτων.

Οι λοξές προβολές είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην αναγνώριση μόλις υποσημαινόμενων καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων και των λοξών καταγμάτων των μηριαίων κονδύλων. Μια αξονική προβολή της επιγονατίδας είναι πολύ χρήσιμη στην διάγνωση κάθετων καταγμάτων της, τα οποία συχνά δεν διαγιγνώσκονται.

Η ύπαρξη επιπέδου υγρού-λίπους στη πλάγια ακτινογραφία του γόνατος μπορεί να υποδηλώνει ενδο-αρθρικό κάταγμα. Ακτινολογικά ευρήματα συνδεσμικής κάκωσης αποτελούν:

• Αποσπαστικό κάταγμα στην περιοχή της πρόσφυσης του προσθίου θυλάκου (τελευταία περιγράφεται ως προσθιοπλάγιος σύνδεσμος του γόνατος) στον έξω κνημιαίο κόνδυλο (κάταγμα Segond), εύρημα ενδεικτικό ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

• Αποσπαστικό κάταγμα του φλοιού του έσω κνημιαίου κονδύλου (σπάνια) συνδέεται με ρήξη του οπισθίου χιαστού συνδέσμου και του έσω μηνίσκου.

• Οστεόφυτο στον άνω πόλο της επιγονατίδας συνδέεται με τη ρήξη του τένοντα του τετρακεφάλου.

– Αξονική και Μαγνητική Τομογραφία

Η αξονική τομογραφία είναι απαραίτητη στην πλήρη κατανόηση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών των καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων και γενικά των σύνθετων καταγμάτων του γόνατος. Συγκρινόμενες με την αξονική τομογραφία, οι απλές ακτινογραφίες υποεκτιμούν το ποσοστό της αρθρικής καθίζησης των καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων στις περισσότερες περιοχές. Αυτό είναι πολύ σημαντικό, αφού το ποσοστό της αρθρικής καθίζησης είναι ένας από τους παράγοντες που θα καθορίσει του είδος της θεραπείας (συντηρητική ή χειρουργική). Επίσης, η αξονική τομογραφία είναι πολύ χρήσιμη στη διαγνωστική προσπέλαση πολυτραυματιών, όπου η λήψη πολλαπλών ακτινογραφιών σε όλα τα επίπεδα είναι προβληματική.

Η μαγνητική τομογραφία είναι επίσης πολύ σημαντική, και μπορεί να συμβάλλει στη διάγνωση συνοδών τραυματισμών των μαλακών μορίων (π.χ συνδέσμων, μηνίσκων).

• Επεμβατικές εξετάσεις

Αρθροκέντηση

Η παρακέντηση της άρθρωσης μπορεί να είναι διαγνωστική, αλλά και θεραπευτική σε περίπτωση παρουσίας οιδήματος υπό τάση. Η ανεύρεση αίματος και λιποσωμάτων στο αρθρικό υγρό είναι παθογνωμικά ενδο-αρθρικού κατάγματος στο γόνατο.

• Θεραπεία

– Προνοσοκομειακή φροντίδα

• Καταγράφη την νευραγγειακής κατάστασης του σκέλους.

• Κάλυψη των ανοικτών τραυμάτων με αποστειρωμένες γάζες

• Ναρθηκοποίηση του τραυματισμένου σκέλους

• Παρεντερική χορήγηση αναλγητικών (σε μεμονωμένες κακώσεις άκρων)

• Στο νοσοκομείο

– Κατάγματα επιγονατίδας

Τα απαρεκτόπιστα εγκάρσια κατάγματα της επιγονατίδας, με ακέραιο τον εκτατικό μηχανισμό, αντιμετωπίζονται με ακινητοποίηση του γόνατος σε έκταση με τη χρήση νάρθηκα για 6 εβδομάδες. Τις πρώτες εβδομάδες γίνεται μερική φόρτιση με βακτηρίες.

Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα ή εκείνα με διαταραχή του εκτατικού μηχανισμού αντιμετωπίζονται με ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση. Σε περιπτώσεις πολύ μεγάλης συντριβής είναι δυνατόν να γίνει μερική ή ολική αφαίρεση της επιγονατίδας.

(Οι ασθενείς με ανοικτά κατάγματα θα πρέπει να λάβουν αντιβιοτικά και να γίνει επείγον χειρουργικός καθαρισμός.)

– Κατάγματα των μηριαίων κονδύλων

Αυτά μπορεί να είναι υπερκονδύλια, διακονδύλια ή των κονδύλων. Λόγω της γειτνίασης με νευροαγγειακές δομές, μια λεπτομερής νευροαγγειακή εξέταση είναι απαραίτητη. Συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να εφαρμοσθεί σε απαρεκτόπιστα ή ατελή κατάγματα. Τα παρεκτοπισμένα, τα ανοικτά και εκείνα με νευροαγγειακές κακώσεις αντιμετωπίζονται χειρουργικά.

– Κατάγματα των μεσογλήνιων κνημιαίων επαρμάτων

Σε απαρεκτόπιστα κατάγματα και σταθερή άρθρωση, η θεραπεία γίνεται με ακινητοποίηση του γόνατος. Σε ασταθές γόνατο, σε πλήρη απόσπαση των μεσογλήνιων επαρμάτων ή σε παρεκτοπισμένο κάταγμα είναι πιθανή η χειρουργική αντιμετώπιση.

– Κατάγματα του κνημιαίου κυρτώματος

Τα απαρεκτόπιστα κατάγματα αντιμετωπίζονται συντηρητικά με ακινητοποίηση. Τα παρεκτοπισμένα θα χρειασθούν ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση.

– Κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων

Η αντιμετώπιση σε περιπτώσεις απαρεκτόπιστων καταγμάτων είναι συντηρητική, με πλήρη απαγόρευση της φόρτισης κατά τη βάδιση για το διάστημα της ανάρρωσης. Στα παρεκτοπισμένα κατάγματα θα χρειασθεί ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση. Σε αρθρική εμβύθιση μεγαλύτερη από 3 χιλιοστά μπορεί να τεθεί η ένδειξη της χειρουργικής αντιμετώπισης.

Ο στόχος της θεραπείας είναι μια σταθερή, χωρίς πόνο, με καλό άξονα και καλή κινητικότητα άρθρωση του γόνατος, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης μετατραυματικής αρθρίτιδας.

• Φαρμακευτική αγωγή

• Αναλγητικά

• Μη-στερινοειδή αντιφλεγμονώδη

• Αντιπηκτικά

• Αντιβιοτικά (επί ανοικτών καταγμάτων)

• Επιπλοκές

– Νευροαγγειακή κάκωση: Σε αυτή περιλαμβάνεται η κάκωση της ιγνυακής αρτηρίας (παρεκτοπισμένα κατάγματα του περιφερικού μηριαίου ή των κνημιαίων κονδύλων) και η κάκωση του περονιαίου νεύρου σε κατάγματα της εγγύς περόνης.

– Σύνδρομο διαμερίσματος: Σημεία του συνδρόμου είναι ο πόνος με την παθητική κίνηση των εμπλεκομένων μυών, η υπαισθησία, η ωχρότητα, και η έλλειψη σφυγμού. Επί υποψίας, είναι απαραίτητη η μέτρηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης.

Θα πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα χειρουργικά, αφού χωρίς θεραπεία μπορεί να προκαλέσει μόνιμες βλάβες:

– Λοίμωξη μαλακών μορίων

– Οστεομυελίτιδα (επί ανοικτών καταγμάτων)

– Καθυστερημένη πόρωση ή ψευδάρθρωση

– Λιπώδης εμβολή

– Θρομβοφλεβίτιδα

– Μετατραυματική αρθρίτιδα

• Πρόγνωση

–  Καλή πρόγνωση αναμένεται στα κατάγματα της επιγονατίδας, των μεσογλήνιων κνημιαίων επαρμάτων και του κνημιαίου κυρτώματος.

– Μέτρια πρόγνωση αναμένεται στα κατάγματα των κνημιαίων και μηριαίων κονδύλων. Σύμφωνα με μια πρόσφατη εργασία, το 20% των ασθενών θα έχει δυσκαμψία γόνατος μετά από 1 χρόνο από το τραυματισμό.

Το άρθρο υπογράφει ο Φραγκίσκος Ξυπνητός – Ορθοπαιδικός/Χειρουργός Μεγάλων Αρθρώσεων. Αρθροσκοπική – Ελάχιστα Επεμβατική Ρομποτική Χειρουργική. Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αθηνών.

Στοιχεία Επικοινωνίας:

(https://www.arthrocenter.gr/)