Εξελίξεις για επιτυχημένη εξωσωματική γονιμοποίηση!

Μεγάλο ερώτημα ακόμη και σήμερα, 8 χρόνια μετά τα κριτήρια που έθεσε η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής (ESHRE) το 2011, παραμένει ποια πρέπει να θεωρούμε πτωχή ανταποκρίτρια στην εξωσωματική. Η εύκολη απάντηση είναι, οι γυναίκες πάνω από 40 ετών, αλλά τελικά είναι μόνο αυτές οι δύσκολες ασθενείς στην εξωσωματική ή πρέπει το όριο αυτό να αλλάξει;

Το 60% των ασθενών που προσέρχονται για θεραπεία είναι πάνω από 35 χρονών οπότε το πρόβλημα της πτωχής ανταπόκρισης στην εξωσωματική είναι πλέον πολύ συχνό. Εκτός από την ηλικία άλλες αιτίες είναι η προηγηθείσα επέμβαση στις ωοθήκες, οι πυελικές συμφύσεις, η αυξημένη μάζα σώματος και οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Η διάγνωση της πτωχής ανταποκρίτριας γίνεται πιο εύκολα πλέον με την Αντι-Μυλλέριο ορμόνη (ΑΜΗ<1,1ng/ml) συνυπολογίζοντας την ηλικία  και τον αριθμό των αρχέγονων ωοθυλακίων(AFC 2-7) στον διακολπικό υπερηχογράφημα. Επίσης πολύ σημαντικό ρόλo έχει μια προηγουμένη προσπάθεια εξωσωματικής που κατέληξε σε λιγότερα από 3 ωάρια ή είχε πολύ κακή γονιμοποίηση.

Η επιτυχία στην πτωχή ανταποκρίτρια είναι πολύ χαμηλή.

Σύμφωνα με τον Devesa et al. (2018) στην ηλικία 40-41 η γέννηση ενός παιδιού με εξωσωματική είναι 16% ενώ στην ηλικία 42-43 το ποσοστό είναι 7%. Επίσης η Sunkara et. al. (HR 2011) αποδεικνύει πόσο σημαντικό είναι έστω και 1 ωάριο για να αυξήσει τα ποσοστά κύησης σε όλες τις ηλικίες. Στο ίδιο αποτέλεσμα κατέληξε και ο Drakopoulos et al. (HR 2016)   αποδεικνύοντας άμεση σχέση του αριθμού ωαρίων με την επιτυχία στον κύκλο εξωσωματικής.

Πολλά και διαφορετικά θεραπευτικά πρωτόκολλα έχουν προταθεί στοχεύοντας στην αύξηση της ωοθηκικής αντίδρασης.

Aύξηση της δόσης FSH είναι η πιο εύκολη μεταβολή που μπορούμε να κάνουμε κατά την διάρκεια της διέγερσης. Αυτή μπορεί να έχει αποτέλεσμα στην ασθενή που πήρε χαμηλή δόση και δεν είχε την αναμενόμενη ωοθηκική αντίδραση βάση του δυναμικού της.

Στην ήδη διεγνωσμένη πτωχή ανταποκρίτρια που έχει πάρει την μεγαλύτερη δόση FSH (300iu-450iu) η αύξηση της FSH δόσης δεν πρόκειται να αποδόσει περισσότερα ωάρια. Επίσης η μακράς δράσης FSH (corifollitropin-a) σε σχέση με την καθημερινή δόση FSH δεν προσφέρει διαφορά στο αποτέλεσμα της εξωσωματικής. Η ανασυνδυασμένη FSH σε σχέση με την FSH ούρων μπορεί να δώσει περισσότερα ωάρια αλλά δεν υπερέχει στα ποσοστά κύησης.

Πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες έγιναν για να συγκρίνουν το μακρύ πρωτόσκολο αγωνιστή με το βραχύ πρωτόσκολο και το πρωτόσκολο ανταγωνιστή. Ο Lambark et al. (2017) καταλήγει ότι το μακρύ πρωτόσκολο στον γενικό πληθυσμό υπερτερεί από το βραχύ και τον ανταγωνιστή  αλλά στις πτωχές ανταποκρίτριες το πρωτόσκολο ανταγωνιστή και το μακρύ έχουν παρόμοια ποσοστά επιτυχίας και καλύτερα από το βραχύ.

Η πλειοψηφία των ιατρών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προτιμούν στις πτωχές ανταποκρίτιες το πρωτόκολο ανταγωνιστή αφού προσφέρει μεγαλύτερο αριθμό ωαρίων με λιγότερες ημέρες διέγερσης που σημαίνει συνολικά μικρότερη δόση FSH.

Ο φυσικός κύκλος ευρέως χρησιμοποιείται στις πολύ πτωχές ανταποκρίτιες σαν εναλλακτική της διέγερσης με φάρμακα αφού η παραγωγή ωαρίων σε αυτήν την κατηγορία ασθενών θα είναι πολλή χαμηλή. Ο Polyzos et al. (2012) απέδειξε ότι τα ποσοστά κύησης στον φυσικό κύκλο είναι πολύ χαμηλότερα σε σχέση με την συμβατική διέγερση.    

Τελευταία μεγάλο ενδιαφέρον υπάρχει στο πρωτόσκολο διπλής διέγερσης όπου μετά από κανονική διέγερση στην ωοθυλακική φάση ακολουθεί δεύτερη διέγερση με εκκίνηση 5 ημέρες από την πρώτη ωοληψία. Οι μελέτες δείχνουν ότι τα ωάρια που θα πάρουμε μετά από την διέγερση στην ωχρινική φάση είναι παρόμοιας ποιότητας με την πρώτη ωοληψία με παρόμοια ποσοστά δημιουργίας ευπλοιδικών βλαστοκύστεων.

Επίσης ο Ferraretti et al. (2014) περιέγραψε σε μακρύ πρωτόσκολο την προσθήκη r-LH για 4 ημέρες πριν την έναρξη της διέγερσης με r-FSH βρίσκοντας μεγάλη διαφορά στα ποσοστά κύησης. Αυτό εξηγείται από την αύξηση των ανδρογόνων στην ωοθήκη που δημιουργεί η r-LH.

Στην διέγερση της πτωχής ανταποκρίτριας εκτός από τις αλλαγές στο πρωτόκολο μπορούμε να αυξήσουμε την ευαισθησία στην FSH προσθέτοντας ανδρογόνα. Αυξάνοντας την συγκέντρωση ανδρογόνων στην ωοθήκη, αυξάνουμε τους υποδοχείς FSH στα κοκκώδη κύτταρα.

Επίσης τα ανδρογόνα αυξάνουν τον αριθμό των αρχέγονων ωοθυλακίων και ενισχύουν την ανάπτυξη τους στα αρχικά στάδια. Η Bosdou et al. (2012) απέδειξε ότι η προσθήκη τεστοστερονης στην διέγερση της πτωχής ανταποκρίτριας αυξάνει τον αριθμό των ώριμων ωαρίων κατά την ωοληψία με συνέπεια την αύξηση της πιθανότητας εγκυμοσύνης.

Οι αναστολείς αρωματάσης και η DHEA απέτυχαν να φέρουν τα αναμενόμενα κλινικά αποτελέσματα στις πτωχές ανταποκρίτριες παρά τις αρχικές προβλέψεις. Η ανασυνδυασμένη LH χρησιμοποιείται ευρέως στην διέγερση της εξωσωματικής αυξάνοντας τον αριθμό των ωαρίων χωρίς όμως να αυξήσει ανάλογα και τα ποσοστά κύησης.

Τελευταία έχει αναζωπυρωθεί το ενδιαφέρον για την χρήση της αυξητικής ορμόνης (GH) κατά την διέγερση.  Η GH μπορεί να αυξήσει την ενδο-ωοθηκική παραγωγή του IGF-I (insulin growth factor-1) που θεωρείται ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία των ωοθηκών, ενίσχυση της ανάπτυξης των ωοθυλακίων, παραγωγή οιστρογόνων και ωρίμανση των ωαρίων. (Yoshimura et al. 1996). Ο Kolibianakis et al. (2009) και ο Bosch et al. (2016) σε μετα-αναλύσεις βρίσκουν σημαντική στατιστική διαφορά στα ποσοστά κύησης με την χρήση της αυξητικής ορμόνης  στην διέγερση της πτωχής ανταποκρίτριας

Το αποτέλεσμα στην πτωχή ανταποκρίτρια θα είναι πάντα πτωχό! Οι μεταβολές στα πρωτόκολλα εξωσωματικής ή η προσθήκη ενισχυτικών στην διέγερση μπορεί να αυξήσει τα ποσοστά κύησης, αλλά η γέννηση ενός υγιούς παιδιού στις μεγάλης ηλικίας γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική παραμένει δύσκολος στόχος.

Η δωρεά ωαρίων καταλήγει να είναι η μόνη λύση για την απόκτηση ενός παιδιού μετά από αρκετές προσπάθειες εξωσωματικής για τις πτωχές ανταποκρίτριες.

Το άρθρο υπογράφει ο Στυλιανός Παπαδόπουλος είναι Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος ειδικός στην εξωσωματική γονιμοποίηση.

Στοιχεία επικοινωνίας: