Τέσσερις απαντήσεις για την κατάθλιψη και τη θεραπεία

Μόλις την περασμένη εβδομάδα, μία νέα μελέτη ήρθε να… (ξανα)ταράξει τα νερά, θέτοντας υπό αμφισβήτηση την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών. Επανεξετάζοντας τη διαθέσιμη βιβλιογραφία, η ερευνητική ομάδα κατέληξε πως τα επίπεδα σεροτονίνης στον εγκέφαλο δεν ευθύνονται για την εκδήλωση της κατάθλιψης.

Η μελέτη, που δημοσιεύθηκε στην επιθεώρηση «Molecular Psychiatry» – και φέρει την υπογραφή της Joanna Moncrieff, καθηγήτριας Ψυχιατρικής στο University College London – προκάλεσε το ενδιαφέρον. Ομως, πληθώρα ειδικών του κλάδου εκφράζουν διαφορετική γνώμη, καλώντας τους ασθενείς να μη σταματήσουν σε καμία περίπτωση την αγωγή τους.

Και επιμένουν πως το συμπέρασμα της ίδιας μελέτης δεν προκαλεί έκπληξη. Εδώ και πολλά χρόνια έχει ξεκινήσει η αποσύνδεση της διαταραχής της σεροτονίνης με την κατάθλιψη. Το πρόβλημα, συνεπώς, εντοπίζεται στην ερμηνεία των δεδομένων, ιδίως δε εάν συνυπολογίσει κανείς πως ο σκοπός της ίδιας μελέτης δεν ήταν η διερεύνηση της δράσης των αντικαταθλιπτικών.

Υπό το πρίσμα αυτό, οι επικριτές της κάνουν λόγο για αυθαίρετη εξαγωγή συμπερασμάτων. Η τοποθέτηση του καθηγητή Ψυχοφαρμακολογίας Dr. Phil Cowen, του Πανεπιστημίου της Οξφόρδης, είναι ενδεικτική. «Ο πιθανός ρόλος της σεροτονίνης στην κατάθλιψη είναι ένα ξεχωριστό ερώτημα από τις αντικαταθλιπτικές επιδράσεις των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης. Πραγματικά μπερδεύτηκα με το δελτίο Τύπου που υπονοούσε ότι τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα θα μπορούσαν να λειτουργήσουν μόνο με διόρθωση μίας προηγούμενης σχετικής χημικής ανισορροπίας. Καμία τρέχουσα θεωρία δεν κάνει αυτόν τον ισχυρισμό».

Υπό τις εξελίξεις αυτές ο καθηγητής Ψυχιατρικής στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης και Εθνικός Εκπρόσωπος για την Ψυχική Υγεία στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) Κωνσταντίνος Φουντουλάκης, σε άρθρο του που ακολουθεί και φιλοξενεί το ένθετο «Υγεία», δίνει απαντήσεις σε κρίσιμα ερωτήματα που γεννήθηκαν μετά την «ανακύκλωση» των αποτελεσμάτων της εν λόγω μελέτης.

Η φύση της κατάθλιψης

Τελευταία φορά ήταν ο Irvine Kirsch που έκανε πάταγο με τη δημοσίευσή του το 2008, όταν αμφισβητούσε την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών, και με τα βιβλία του όπως «The Emperor’s New Drugs – Exploding the Antidepressant Myth» που εισήγαγαν θεωρίες συνωμοσίας τις οποίες επίσης διέδιδε ο Peter Gøtzsche που πρόσφατα είδε την πόρτα της εξόδου από την Cochrane για λόγους αντιεπιστημονικής συμπεριφοράς.

Τι έμεινε δέκα και κάτι χρόνια μετά απ’ αυτή την ιστορία; Τίποτα απολύτως. Γιατί; Επειδή πολύ απλά ήταν μια φούσκα, μια φωτοβολίδα που βασιζόταν σε εντελώς λάθος ερμηνεία των επιστημονικών ευρημάτων, με τρόπο που βόλευε τις ιδεοληπτικές του θέσεις.

Πρόσφατα η Joanna Moncrieff δημοσίευσε στο έγκριτο περιοδικό «Molecular Psychiatry» μια ανασκόπηση της έρευνας που αφορά τη θεωρία της σεροτονίνης στην κατάθλιψη. Καθώς δεν βρήκε επαρκή στοιχεία για να την τεκμηριώσουν έφτασε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει βιολογική βάση και βιολογική αιτιοπαθογένεια για την εμφάνιση κατάθλιψης, άρα η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά δεν έχει καμία αξία.

Τέσσερα σημεία

Τέσσερα σημεία θα πρέπει να τονιστούν όσον αφορά το συγκεκριμένο άρθρο:

Πρώτον, πιθανόν να έχει δίκιο στο σκέλος που αφορά τα πραγματικά στοιχεία όσον αφορά τη θεωρία της σεροτονίνης στην κατάθλιψη. Δηλαδή όντως, πιθανότατα η κατάθλιψη δεν οφείλεται σε διαταραχή της σεροτονίνης. Είναι κάτι καινούργιο αυτό; Καθόλου. Το ξέρουμε εδώ και χρόνια. Αυτό ισχύει πιθανότατα και με τη θεωρία της ντοπαμίνης για τη σχιζοφρένεια. Και οι δυο θεωρίες βασίστηκαν όχι τόσο σε νευροβιολογικά δεδομένα όσο στην παρατήρηση που έγινε τη δεκαετία του 1960 ότι τα αντικαταθλιπτικά αύξαναν τη σεροτονεργική δραστηριότητα και τα αντιψυχωτικά είχαν αντιντοπαμινεργική δράση. Και οι δυο θεωρίες είναι απολύτως ξεπερασμένες πλέον, η αλήθεια είναι όχι για όλους.

Το δεύτερο σημείο είναι ότι στην ιατρική, είναι ο κανόνας μάλλον παρά η εξαίρεση, οι θεραπευτικές παρεμβάσεις να δρουν με έμμεσο τρόπο. Δεν είναι ο κανόνας η θεραπεία να δρα στο αιτιοπαθογενετικό υπόστρωμα. Για παράδειγμα στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια δίνονται θεραπευτικά διουρητικά. Ο ασθενής εμφανίζει τεράστια βελτίωση, ωστόσο η καρδιοπάθεια δεν οφείλεται σε περίσσεια υγρών τα οποία αποβάλλει με τα ούρα. Πιθανότατα με παρόμοιο έμμεσο τρόπο ασκούν το θεραπευτικό τους αποτέλεσμα τα ψυχοφάρμακα. Το αποτέλεσμα αυτό πρέπει να ξεκαθαρίσουμε ότι είναι σαφώς στοχευμένο. Ενας ασθενής με κατάθλιψη παύει να βιώνει καταθλιπτικό συναίσθημα, δεν ναρκώνεται για να μη νιώθει τίποτα. Ενας ασθενής με ψύχωση σταματά να ακούει φωνές σαν ψευδαισθήσεις, δεν θολώνει το μυαλό του, αντίθετα βελτιώνονται οι νοητικές του επιδόσεις.

Τρίτον, τα ερευνητικά δεδομένα είναι απολύτως ξεκάθαρα και δεν αφήνουν πλέον καμία αμφιβολία για την αποτελεσματικότητα τόσο όσον αφορά τα αντικαταθλιπτικά όσο και τα αντιψυχωτικά (Cipriani et al, 2018, Huhn et al, 2019). Το ότι δεν ξέρουμε ακριβώς το πώς δρουν δεν αλλάζει το πειραματικό εύρημα ότι δρουν. Επίσης δεν είναι ασυνήθιστο στην ιατρική.

Τέταρτον, η Moncrieff και οι συν-συγγραφείς της επιχειρηματολογούν ότι η κατάρριψη της θεωρίας της σεροτονίνης οδηγεί στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει βιολογικό υπόστρωμα πίσω από την κατάθλιψη. Μια τέτοια θέση σηκώνει πολλή φιλοσοφική συζήτηση ως προς το τι ακριβώς σημαίνει η έλλειψη τέτοιου βιολογικού υποστρώματος, καθώς ξεκάθαρα υπονοεί μια μεταφυσικού τύπου προέλευση της κατάθλιψης. Για χάρη του επιχειρήματος θα μπορούσε κανείς να δεχτεί ότι υπάρχει μία εντελώς μη-δομική και παροδική διαταραχή της βιοχημείας του εγκεφάλου η οποία προέρχεται από αντίδραση σε κοινωνικούς παράγοντες (π.χ. με βάση τις θεωρίες της κοινωνικής μάθησης και του μαθημένου αβοήθητου που έχουν από επιστημονική σκοπιά καταρριφθεί προ πολλού). Το πρόβλημα εδώ είναι ότι, πρώτον, καμία ψυχοθεραπεία δεν είναι πέραν πάσης αμφιβολίας πιο αποτελεσματική από την υποστηρικτική (Cuijpers, 2019) και όταν οι ψυχοθεραπείες συγκρίνονται με τις φαρμακοθεραπείες επί ίσοις όροις (τονίζω το ίσους όρους) τότε υπάρχει σαφής υπεροχή της φαρμακοθεραπείας στην κατάθλιψη (Cuijpers et al. 2015). Εάν η άποψη της Moncrieff ήταν σωστή τότε θα έπρεπε να υπάρχει ξεκάθαρη αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων που στοχεύουν στην άρση του εξωτερικού στρεσογόνου ερεθίσματος (πολλές φορές ούτε να το εντοπίσει κανείς αξιόπιστα δεν μπορεί) ή θα έπρεπε να υπάρχει μεγάλη διαφορά στα ποσοστά κατάθλιψης ανάμεσα σε κράτη και περιοχές του κόσμου, πράγμα που δεν συμβαίνει. Επίσης τα αντικαταθλιπτικά δεν θα έπρεπε να είναι τόσο ξεκάθαρα αποτελεσματικά τόσο όσον αφορά τους ποσοτικούς όσο και τους ποιοτικούς τους δείκτες (δράση στα πυρηνικά συμπτώματα).

Οι λόγοι

Τότε γιατί γίνεται όλος αυτός ο θόρυβος; Δυστυχώς οι λόγοι είναι πολλοί. Πρώτον, τα κίνητρα είναι κυρίως ιδεολογικά και καθόλου επιστημονικά. Και αν κάποιος βιαστεί να μιλήσει για δωροδοκίες από τις φαρμακευτικές εταιρίες, απλά θα πρέπει να μάθει ότι εδώ και περίπου δέκα χρόνια δεν υπάρχουν σχεδόν καθόλου αντικαταθλιπτικά που να βρίσκονται υπό πατέντα, άρα η φαρμακοβιομηχανία επενδύει ελάχιστα στην προώθηση.

Ο δεύτερος και πιο δυσάρεστος λόγος αφορά τα επιστημονικά περιοδικά αυτά καθαυτά. Πριν περίπου 20 χρόνια στο ίδιο το «Lancet» δημοσιεύθηκε η περίφημη fake έρευνα για τη σχέση μεταξύ εμβολίων και αυτισμού. Αποσύρθηκε μεν, τη ζημιά της την έκανε δε. Γιατί συνέβη αυτό; Επειδή όλα τα περιοδικά κυνηγούν υπερβολικά πολύ πλέον τους βιβλιομετρικούς δείκτες και ως συνέπεια επιλέγουν να δημοσιεύουν προκλητικά άρθρα που θα συζητηθούν και θα φέρουν βιβλιογραφικές αναφορές. Ενα μεγάλο μέρος των δημοσιεύσεων πλέον γίνονται από ανθρώπους που γνωρίζουν μόνο την οθόνη του υπολογιστή τους και δεν έχουν δει ποτέ ασθενή, ενώ και οι κριτές έχουν ίδια χαρακτηριστικά. Επιπλέον πρόβλημα είναι επίσης και το γεγονός ότι η ανεύρεση κριτών που θα διαβάσουν σοβαρά και θα κρίνουν με αξιοπιστία τα άρθρα πριν δημοσιευτούν είναι ιδιαίτερα προβληματική, επειδή είναι πλέον πολλά τα περιοδικά και η πίεση χρόνου είναι σχεδόν εξωπραγματική για τους επιστήμονες υψηλού επιπέδου.

Πηγή: in.gr