Κορωνοϊός: Οι 4 ελπιδοφόρες θεραπείες στις οποίες εστιάζει μελέτη του ΠΟΥ

«Δυστυχώς, το εμβόλιο αργεί», είπε κατά τη χθεσινή καθιερωμένη ενημέρωση ο εκπρόσωπος του υπουργείου Υγείας για τον νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2, καθηγητής Σωτήρης Τσιόδρας. Μια διαπίστωση που ουσιαστικά «δείχνει» και το προς τα που θα πέσει το κέντρο βάρους των γιατρών. Ήδη υπάρχοντα φάρμακα έχουν μπει στη θεραπευτική φαρέτρα για την αντιμετώπιση της νόσου COVID-19 και χορηγούνται με προσοχή στους ασθενείς. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) εκπονεί τη μεγαλύτερη σχετική μελέτη για 4 διαφορετικές θεραπείες, με στόχο να διαπιστώσει ποια είναι η αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη.

Κι αυτό διότι, μπορεί πολλά εκ των φαρμάκων αυτών να είναι ήδη εγκεκριμένα εδώ και χρόνια, αλλά δεν έχουν κλινική ένδειξη για τη νέα νόσο. Συνεπώς, οι γιατροί με προσοχή, ανταλλαγή επιστημονικής γνώσης και αξιολόγηση κάθε μεμονωμένης περίπτωσης, χορηγούν τους αντι-ϊικούς αυτούς παράγοντες στους πάσχοντες.

Στον «λαβύρινθο» από τον οποίο προσπαθούν να βγουν οι επιστήμονες και να προσφέρουν εύστοχη θεραπεία έναντι του νέου κορωνοϊού, σημαντικό εμπόδιο είναι ο χρόνος, το κατάλληλο timing, για την χορήγηση της αγωγής, ώστε αυτή να είναι αποτελεσματική.

Απαντώντας χθες ο κ. Τσιόδρας σε σχετική ερώτηση του protothema.gr για το αν ο χρόνος λήψης της όποιας αντι-ιϊκής θεραπείας παίζει ρόλο στο καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα είπε ότι «γνωρίζουμε σίγουρα, ότι για ένα 85% των ανθρώπων δεν έχει καμία επίδραση και δεν είναι αναγκαία, ιδιαίτερα για τους νέους. Αυτό που μπορούμε να πούμε με σιγουριά, είναι ότι οι άνθρωποι οι οποίοι είναι σοβαρά είναι αναγκαίο να είναι σε θεραπεία και είναι καλό να παίρνουν τη θεραπεία όσο το δυνατόν πιο γρήγορα».

Είπε ακόμα ότι για το κομβικό αυτό στοιχείο του «γρίφου SARS-CoV-2» έχει συσταθεί ειδική επιτροπή Εμπειρογνωμόνων, η οποία συζήτησε το θέμα της θεραπείας υπό την Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων και έχει δώσει κατευθυντήριες οδηγίες στους γιατρούς, για το ποιος και τι πρέπει να παίρνει. Επίσης, ειδική Επιτροπή του ΕΟΦ, κρίνει κάθε θεραπευτικό πρωτόκολλο.

Παρ’ όλα αυτά, σύμφωνα με τον κ. Τσιόδρα τα επιστημονικά δεδομένα είναι λίγα και γίνεται μια παγκόσμια προσπάθεια να συλλεγούν όσο το δυνατόν περισσότερα δεδομένα για τη θεραπεία και πώς αυτή βοηθάει και πότε βοηθάει. Η μελέτη SOLIDARITY που εκπονεί ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) εστιάζει στις θεραπείες που χορηγούνται άτυπα μεν αλλά με καλά προκαταρκτικά αποτελέσματα, με στόχο να δώσει ασφαλείς απαντήσεις το ταχύτερο δυνατόν.


Η παγκόσμια μελέτη SOLIDARITY

Solidarity, δηλαδή στα ελληνικά «αλληλεγγύη» τιτλοφόρησε τη μελέτη για την εξεύρεση θεραπείας για τη νόσο COVID-19 ο ΠΟΥ, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για αλληλεγγύη μεταξύ των χωρών αλλά και των επιστημόνων στη μεγάλη μάχη κατά του κοινού εχθρού, του SARS-CoV-2, που έχει προκαλέσει πανδημία.

Κάθε ασθενής που επιβεβαιώνεται εργαστηριακά ότι νοσεί από COVID-19 μπορεί να εγγραφεί στο κλινικό δείγμα και ο θεράπων ιατρός του να τον εισαγάγει στην ειδική βάση του ΠΟΥ, με το πλήρες ιατρικό ιστορικό του. Ανάλογα με τη διαθεσιμότητα των τεσσάρων θεραπειών (ρεμντεσιβίρη, χλωροκίνη-υδροξυχλωροκίνη, λοπιναβίρη/ριτοναβίρη, καθώς τον τελευταίο αυτό αντιρετροϊκό συνδυασμό με β-ιντερφερόνη) ανά νοσοκομείο, ο ασθενής με τυχαία επιλογή εντάσσεται σε ένα από τα συγκεκριμένα θεραπευτικά σχήματα ή στο βασικό θεραπευτικό πρωτόκολλο έκαστης χώρας για την COVID-19.


Ρεμντεσιβίρη

Μια δεύτερη ευκαιρία να πετύχει έχει η ρεμντεσιβίρη καθώς στο πρόσφατο παρελθόν, στην επιδημία του ιού Έμπολα στο Κονγκό, απέτυχε παταγωδώς να προσφέρει θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Η ρεμντεσιβίρη αναστέλλει ένα ιολογικό ένζυμο, την RNA-εξαρτώμενη RNA πολυμεράση και έτσι εμποδίζει τον ιό να πολλαπλασιαστεί. Το ένζυμο στο οποίο στοχεύει είναι όμοιο σε πολλούς ιούς. Μελέτη του 2017 στο Πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνα των ΗΠΑ έδειξε ότι σε πειραματικούς σωλήνες αλλά και ζωικά πειράματα, μπορεί να αναχαιτίσει τους κορωνοϊούς που προκάλεσαν το Σοβαρό Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο (SARS) και το Αναπνευστικό Σύνδρομο της Μέσης Ανατολής MERS.

Μεμονωμένες περιπτώσεις ασθενών στις ΗΠΑ που έλαβαν ρεμντεσιβίρη έδειξαν ότι επιφέρει σημαντική βελτίωση σε ασθενείς με COVID-19 με αποτέλεσμα να τραβήξει το επιστημονικό ενδιαφέρον. Αν και δεν αποδεικνύεται αυτομάτως ότι είναι αποτελεσματικό και ασφαλές φάρμακο «από τα φάρμακα της μελέτης SOLIDARITY έχει τις περισσότερες πιθανότητες να βρει ευρεία κλινική εφαρμογή», εξηγεί ο διεθνούς φήμης καθηγητής Ιολογίας από το Πανεπιστήμιο Fudan, Τζιανγκ Σίμπο. Σημειώνει δε ότι μπορεί να χορηγηθεί σε υψηλές δόσεις χωρίς να προκαλεί τοξικότητες.

Αλλά όπως λέει ο Δρ. Στάνλεϊ Πέρλμαν από το Πανεπιστήμιο της Αϊόβα, θα πρέπει να χορηγείται νωρίς, «σε άτομα με ήπια συμπτώματα. Αλλά δε μπορείς να κάνεις κάτι τέτοιο διότι είναι ενδοφλέβιο φάρμακο, ακριβό και οι 85 στους 100 δεν το χρειάζονται».

Πάντως η φαρμακευτική εταιρεία Gilead Sciences Inc., κάτοχος της άδειας της ρεμντεσιβίρης, μέσω ειδικής διαδικασίας έγκρισης και στο πλαίσιο κλινική δοκιμή φάσης 3, διαθέτει τη δραστική ουσία ρεμντεσιβίρη ως θεραπεία της ήπιας έως σοβαρής μορφής πνευμονία σε άτομα με νόσο COVID-19. Παράλληλα, σε εξέλιξη είναι πολυκεντρική τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, πλασέμπο-ελεγχόμενη έρευνα σε 349 νοσοκομειακούς ασθενείς σε 50 κέντρα παγκοσμίως. Η ολοκλήρωσή της αναμένεται την 1η Απριλίου 2023. Σε τυχαιοποιημένη, ανοιχτή μελέτη φάσης 3, στο Χονγκ Κονγκ, τη Σιγκαπούρη, τη Νότια Κορέα και τις ΗΠΑ, 600 ασθενείς με μέτριας βαρύτητας COVID-19 λαμβάνουν ρεμντεσιβίρη με τα αποτελέσματα να αναμένονται τον Μάιο. Τέλος, στις προαναφερόμενες πόλεις και χώρες, σε τυχαιοποιημένη, ανοιχτή μελέτη φάσης 3 θα δοκιμαστεί το φάρμακο σε 400 ασθενείς με σοβαρή νόσο, με τα αποτελέσματα να αναμένονται τον Μάιο. Να σημειωθεί ότι, η ρεμντεσιβίρη, χορηγείται επιλεκτικά και σε βαριά νοσούντες από το νέο κορωνοϊό στην Ελλάδα.


Χλωροκίνη και Υδροξυχλωροκίνη

Ο ΠΟΥ αρχικά δεν είχε συμπεριλάβει στη μελέτη το δίδυμο χλωροκίνη-υδροξυχλωροκίνη (εγκεκριμένα φάρμακα κατά της ελονοσίας, του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και της οξείας ή χρόνιας ρευματοειδούς αρθρίτιδας), αλλά τα εντυπωσιακά αποτελέσματα σε μικρής κλίμακας μελέτες καθώς και το ενδιαφέρον πολλών χωρών (περιλαμβανομένων των ΗΠΑ) άλλαξαν τα αρχικά πλάνα.


Τα δύο φάρμακα μειώνουν την οξύτητα στα ενδοσώματα, τα διαμερίσματα εντός των κυττάρων που χρησιμοποιούν για να απορροφήσουν το εξωτερικό υλικό και ότι ορισμένοι ιοί μπορούν να συνεισφέρουν για να εισέλθουν σε ένα κύτταρο. Αλλά η κύρια οδός εισόδου στον SARS-CoV-2 είναι διαφορετική, είναι η λεγόμενη πρωτεΐνη-ακίδα, δια της οποίας προσδένεται σε έναν υποδοχέα στην επιφάνεια των ανθρωπίνων κυττάρων. Μελέτες σε κυτταρικές καλλιέργειες έχουν δείξει ότι οι χλωροκίνες έχουν κάποια δράση έναντι του κορωνοϊού, αλλά υπάρχει και ο κίνδυνος σοβαρής τοξικότητας.

Τα αποτελέσματα περισσοτέρων από 20 κινεζικών κλινικών δοκιμών σε 100 και πλέον ασθενείς, που έχουν δημοσιευθεί στο επιστημονικό περιοδικό BioScience, δείχνουν οφέλη. Παράλληλα στη Γαλλία, ο διάσημος καθηγητής Λοιμωξιολογίας Ντιντιέ Ραούλ έχει ανακοινώσει ότι χορήγησε υδροξυχλωροκίνη, μια λιγότερο τοξική εκδοχή της χλωροκίνης, σε 24 ασθενείς και σε έξι εξ αυτών μειώθηκε το ιικό φορτίο. Αλλά τα στοιχεία προς το παρόν είναι ανεπαρκή για να χορηγηθεί σε ασθενείς με σοβαρή/κρίσιμη νόσο COVID-19.

Πάντως ήδη τρεις μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες (Sanofi, Novartis και Bayer) ανακοίνωσαν ότι δεσμεύουν ποσότητες χλωροκίνης και υδροξυχλωροκίνης, τόσο για κλινική έρευνα όσο και για άμεση χορήγηση σε ασθενείς θετικούς στον κορωνοϊό, εφόσον αυτό κριθεί αναγκαίο. Να σημειωθεί ότι το γαλλικό επιστημονικό ινστιτούτο INSERM έχει τεθεί επικεφαλής πανευρωπαϊκής μελέτης με δείγμα πάνω από 3.000 ασθενείς.


Λοπιναβίρη/Ριτοναβίρη

Η συνδυαστική αντι-ρετροϊκή αγωγή έχει εγκριθεί από το 2.000 για τη θεραπεία του AIDS/HIV. Η λοπιναβίρη αναστέλλει την πρωτεάση του ιού HIV, ένα σημαντικό ένζυμο που διασπά μια μακρά πρωτεϊνική αλυσίδα σε πεπτίδια κατά τη διάρκεια συναρμολόγηση νέων ιών. Επειδή η λοπιναβίρη υποδιαιρείται γρήγορα στο ανθρώπινο σώμα από τις δικές μας πρωτεάσες, χορηγείται με χαμηλά επίπεδα ριτοναβίρης, έναν άλλο αναστολέα πρωτεάσης, που αφήνει τη λοπιναβίρη να δράσει περισσότερο.

Ο συνδυασμός των δύο μπορεί να αναστέλλει επίσης την πρωτεάση άλλων ιών, και ειδικά των κορονοϊών. Έχει αποδειχθεί αποτελεσματικός σε σκιουροπίθηκους που μολύνθηκαν με τον ιό MERS και έχει επίσης δοκιμαστεί σε ασθενείς με SARS και MERS, αν και τα αποτελέσματα αυτών των δοκιμών ήταν διφορούμενα. Σε μελέτη 199 ασθενών στην Ουχάν, που έλαβαν δύο χάπια δύο φορές την ημέρα, αποτελέσματα δεν ήταν εντυπωσιακά, καθώς πάνω από το 1/5 ήταν σε κρίσιμη κατάσταση και τελικά απεβίωσαν. Στην Ελλάδα, χορηγείται επιλεκτικά σε ασθενείς με σοβαρής μορφής COVID-19.



Λοπιναβίρη/Ριτοναβίρη και β-ιντερφερόνη

Η συνδυαστική αντι-ρετροϊκή αγωγή θα χορηγηθεί μαζί με β-ιντερφερόνη, ένα μόριο που ρυθμίζει τη φλεγμονή στον οργανισμό και που έχει διαπιστωθεί να έχει επίδραση στον οργανισμό σκιουροπιθήκων με MERS. Ο συνδυασμός των τριών φαρμάκων ήδη χορηγείται στο πλαίσιο κλινικής δοκιμής στη Σαουδική Αραβία, σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη για το MERS.


Ωστόσο η χορήγηση β-ιντερφερόνης σε ασθενείς με COVID-19 θα πρέπει να γίνει με προσοχή, αναφορικά με το timing ώστε να μην προκαλέσει επιδείνωση αντί για βελτίωση.



Φαβιπιραβίρη

Η μελέτη SOLIDARITY είναι μια ανοιχτή μελέτη, που ο σχεδιασμός της μπορεί να αλλάξει ανά πάσα στιγμή. Αρκετά άλλα φάρμακα μπορεί να ενταχθούν, όπως η αντι-ιϊκή φαβιπιραβίρη, που έχει εγκριθεί σε ΗΠΑ και Ιαπωνία κατά τον ανθεκτικών στελεχών της εποχικής γρίπης.


Σύμφωνα με Εθνικό Κέντρο Βιοτεχνολογίας της Κίνας, σε δύο κλινικές μελέτες που έγιναν στην Ουχάν και στη Σενζέν, με τη συμμετοχή 240 και 80 ασθενών, αντίστοιχα, το εν λόγω αντι-ιϊκό φάρμακο απεδείχθη αποτελεσματικό έναντι των σχετιζόμενων με τον κορωνοϊό συμπτωμάτων, περιλαμβανομένης της πνευμονίας, χωρίς εμφανείς ανεπιθύμητες ενέργειες. Η βελτίωση της κλινικής εικόνας των ασθενών άρχισε να είναι ορατή από την τέταρτη ημέρα λήψης του αντι-ιϊκού, εν αντιθέσει με το διάστημα των 11 ημέρων για την ομάδα ελέγχου. Επίσης ο ακτινογραφικός έλεγχος επιβεβαίωσε τις βελτιώσεις επί των πνευμονικών ευρημάτων στο 91% των ασθενών που είχαν πάρει φαβιπιραβίρη. Κινεζική φαρμακευτική εταιρεία έχει λάβει άδεια από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων της χώρας να προχωρήσει σε μαζική παραγωγή του αντι-ιϊκού αυτού.


Ο κ. Σωτήρης Τσιόδρας αναφερόμενος χθες ειδικά στην φαβιπιραβίρη είπε χαρακτηριστικά ότι «πρώτη φορά στον κόσμο ακούμε για αυτό το φάρμακο. Η Ιαπωνία είναι μια από τις χώρες που είναι πολύ μπροστά στην τεχνολογία των φαρμάκων για την γρίπη. Όντως φαίνεται ότι βοήθησε, σε κινεζικές μελέτες, για τη μείωση των επιπέδων του ιού».


Και σημείωσε ότι «έχει γίνει συνεννόηση με τον Πρόεδρο του ΕΟΦ, για παραγγελία αυτού του φαρμάκου» ώστε να είναι διαθέσιμο στη χώρα μας θεωρώντας οι Έλληνες ειδικοί ότι είναι καλό να έχουμε ένα στοκ εδώ πέρα, «ιδιαίτερα για τα δύσκολα περιστατικά που δεν θα έχουμε άλλη επιλογή ή και δεν θα δουλεύουν συνδυασμοί που έχουμε στην Πατρίδα μας. Αλλά δεν είναι η πρώτη μας προτεραιότητα αυτή τη στιγμή», κατέληξε ο κ. Τσιόδρας.